分娩是人类重大应激事件, 分娩过程中产妇常有不同程度的情绪变化和分娩疼痛, 机体产生应激反应以调整组织器官功能, 激活下丘脑-垂体-靶腺轴及自主性分泌。正常产妇在分娩过程中，各种神经肽和神经递质可有不同的表现，应激状态下血浆皮质醇升高。产程中潜伏期的宫缩强度弱, 持续时间短,应激反应较小。活跃期是宫缩痛最强烈的阶段,是应激反应最大的阶段。在第二产程中, 宫口开全, 宫缩迫使胎头下降, 盆底肛提肌的受压产生脊髓水平反射性屏气用力, 宫缩引起的疼痛减轻从而使应激反应减弱。分娩24 h后, 产妇慢慢恢复平静状态, 产痛消退, 应激反应很小。
(一) 产痛不同于疾病的疼痛，产痛是生理现象，产妇自带镇痛药---快乐内腓肽
Duggan 等发现对皮肤非伤害性的热刺激和机械刺激不引起猫背角免疫反应SP 的释放；而伤害性的热、机械和化学刺激引起猫背角免疫反应SP 的释放，说明SP 主要对伤害性感觉器起作用。SP 在本研究的分娩疼痛过程中未表现出变化，是否与该神经肽的主要生理功能是感觉和防御各种伤害性刺激，而分娩疼痛是一种自然生理过程有关（Duggan AW, Hendry IA, Morton CR, et al. Cutaneous stimuli releasingimmunoreactive substance P in the dorsal horn of the cat [J].Brain Res, 1988,451(1～2):261～273.）
50 例正常分娩产妇血清中分娩前、分娩时及分娩后的SP 物质的平均含量无统计学意义。β-内啡肽含量在分娩时上升，多巴胺的平均含量在分娩时明显上升，产后又迅速下降。β-内啡肽（β-EP ）是一种本身具有内源性镇痛作用的内阿片肽类神经肽，在分娩前的疼痛应激状态下，促进脑内β-EP 合成和释放增加，血中β-EP 亦相应升高。β-EP 升高起到稳定由精神因素带来的不良情绪的作用，也可理解为一种自调机制。（曾丽，周才，牛建民.正常分娩中产妇血清神经肽、神经递质检测及结果分析.实验与检验医学.2008 ,26 (6):603-605）
从垂体中分离出的内啡肽(endorphin)，其代表为β-内啡肽及镇痛作用更强的强啡肽。它们都属于内源性阿片肽，是机体抗痛系统的组成部分，具有生理意义。当机体有伤痛刺激时，内源性阿片肽被释放出来以对抗疼痛。在内腓肽的激发下，人的身心处于轻松愉悦的状态中，免疫系统实力得以强化，并能顺利入梦，消除失眠症。
导乐陪伴，创造温柔分娩的环境，应用简单的呼吸减痛，自由体位活动， 水疗、按摩，经皮电刺激等非药物方法，可促进内腓肽的产生，减轻产痛，促进产程进展，并且，简单方便，对母子无不良影响。
浸入水中，放松技术，针灸，按摩immersion in water, relaxation, acupuncture, massage and local anaesthetic nerve blocks or non-opioid drugs，局部的神经阻滞麻醉和非鸦片类药物可减轻分娩产痛。应用放松技术者有更少的阴道助产率，针灸应用有更少的阴道助产率和更少的剖宫产率。
（二）产痛与精神因素有关，越紧张越疼痛
研究发现，家庭分娩、助产士为主的助产服务，有更低的麻醉镇痛使用率。在助产士服务为主的分娩中心，有很低的麻醉镇痛的使用率。调查发现85.5%的产妇在产前表示想应用非药物的方法减轻产痛，在15%表示想应用药物镇痛的产妇中，最终只有1/4的人真正选择了药物镇痛。non-Dutch比Dutch妇女，初产妇比经产妇计划在医院分娩者，比计划在家庭分娩者，更多应用药物镇痛，70%的美国产妇应用非药物方法镇痛，最常用的是呼吸技术（50%）Breathing techniques，改变体位position changes，精神疗法mental strategies。85%应用药物方法镇痛。硬膜外麻醉（Epidural analgesia）是最常用的药物镇痛方法。Narcotics were used by 25% of women. 有25%的产妇使用了杜冷丁等药物。（Katy Backes Kozhimanil, Pamela Jo Johnson, Laura B. Attanasio,ect.Use of non-medical methods of labor induction and pain management among U.S. women.Birth. 2013 Dec; 40(4): 10.1111/birt.12064.doi: 10.1111/birt.12064）
（三） 麻醉镇痛对母子的影响
1. 操作本身的伤害
腰麻、骶麻（ 穿破硬脊膜，国内发生率0.27%-0.6%）。
穿刺针可导管误入血管。发生率为0.2%-2.8%。孕产妇硬脊膜间隙的静脉怒张，从而导致误入血管的几率较常人增加。导管折断，发生率为0.06%-0.2%。
骶管穿刺针误入胎儿的颅骨，少见，但有文献报道。
异常的广泛性阻滞及全脊髓麻醉。大量药物误入所致，可致母亲呼吸困难、低血压休克。
其它药物误入椎管。属于医疗事故，粗心大意所致。
神经并发症，神经损伤，细菌污染。
硬麻后头痛（PDPH）,妇产科发生率18%
尿潴留，体温升高，妇产科发生率16%
2.对宫缩的影响
各种止痛方法中，局部麻醉对产力影响最小，过量的镇静、镇痛药物可使产妇嗜睡，烦澡，不合作，从而影响正常宫缩：椎管内麻醉平面超过胸8时，可使子宫收缩减弱。并椎管内麻醉使腹直肌和肛提肌松驰而造成产妇乏力，延长第二产程，从而使阴道助产机会增加。
全身麻醉药能够直接抑制宫缩，并使腹直肌，肛提肌松驰，以氟烷的对宫缩的抵制作用最强，故很少用于分娩镇痛（Jones L, Othman M, Dowswell T,ect. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD009234. doi: 10.1002/14651858.CD009234.pub2.）
Sharma等对459名初产妇进行了一个质量很好的随机对照研究，结果发现，在静脉药物镇痛组产钳的应用率是3%，在接受硬膜外镇痛组是12%,（Amit Devgan, Mukti Sharma.Effects of maternal epidural analgesia on the neonate - a prospective cohort study. Ital J Pediatr. 2014; 40: 99. Published online 2014 Dec 10.doi: 10.1186/s13052-014-0099-xPMCID: PMC4297456）
最新的一个循证综述结果，硬膜外镇痛增加1.42倍阴道助产率(assisted vaginal birth)（(RR, 95% CI 1.28 to 1.57),）
Anim-Somuah M1, Smyth RM, Jones L.
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD000331. doi: 10.1002/14651858.CD000331.pub3.
3.对母亲的影响
硬膜外麻醉，联合麻醉（CSE）和吸入麻醉方法镇痛效果最好，但是并发症较多。
增加母亲低血压（hypotension）发生率（(95% CI 5.09 to 65.35),）增加31.67母亲神经反应低下（motor-blockade ）(95% CI 4.33 to 231.51,)，增加3.34倍母亲发热几率（maternal fever） (95% CI 2.63 to 4.23),增加 17.05倍尿潴留（urinary retention）的发生率 (95% CI 4.82 to 60.39)
延长第二产程（longer second stage of labou）r，平均延长13.66分钟， (95% CI 6.67 to 20.66)
增加1.43倍因为胎儿宫内缺氧（fetal distress）而行剖宫产率r(95% CI 1.03 to 1.97)。
增加1.19倍缩宫素的应用（oxytocin administration） (95% CI 1.03 to 1.39)。
硬膜外麻醉增加阴道助产手术率，增加因胎儿窘迫原因而进行剖宫产率。
硬膜麻醉有更多的低血压，神经反应低下hypotension, motor blockade, 发热，和尿潴留发生fever or urinary retention.
联合麻醉发生比硬膜麻醉有更少的 尿潴留，但增加搔痒症发生。
Less urinary retention was observed in women receiving CSE than in women receiving traditional epidurals. More women receiving CSE than low-dose epidural experienced pruritus.
产妇应用pethidine有更多的副反应包括嗜睡和呕吐。
有充分的证据表明，硬膜外麻醉镇痛（epidural）降低自然分娩率，增加阴道助产手术的几率，更慢的产程，特别是初产妇，有更多的出现发热反应，更多的新生儿被诊断为可疑有感染的情况。Lieberman E, O'donoghue C.Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S31-68.)
4．对胎儿和新生儿的影响
现今对分娩期用药药效学的评估多还停滞在产妇水平。临床医护人员真正把着手点放在产妇, 着眼点放在胎儿、新生儿基点的研究和报道尚属鲜见。殊不知因此带给胎儿、新生儿的负面影响, 多需新生儿凭借自己的代偿功能慢慢地予以消除;那些产生了严重后果(如呼吸功能不全等)的病例也多以治疗(复苏)成功的结果了事。至于对这些病例的远期影响(如脑功能发育不良、智商下降等)则很少有跟踪报道。
（1）对胎儿新生儿呼吸影响
芬太尼、苏芬太尼和阿芬太尼药物进入胎儿体内, 胎心监测可显示胎心率基线变异消失;产后新生儿呼吸抑制、嗜睡难于唤醒, 有的新生儿需行气管插管和纳洛酮拮抗。目前的研究证据麻醉没有增加新生儿窒息， 但有个例报道呼吸抑制，死亡， 观察组产程中胎心率变异振幅比对照组小( P ＜ 0． 01) ; 观察组宫口开全时胎方位枕前位比例低于对照组( P ＜ 0． 01) ; 两组新生儿出生后1 min 时Apgar 评分比较差异无统计学意义; 对照组新生儿出生后30 min、60 min 时吸吮反射评分高于观察组( P ＜ 0． 01，P ＜ 0． 05) ，而出生120 min 时两组吸吮反射评分比较差异无统计学意义（叶宁，许勤.持续硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩对胎儿和新生儿的影响. 齐鲁护理杂志.2012 ,18(26 ):4-5）
（2）新生儿母乳喂养延迟 ，延迟觅乳行为
Gizzo S, Di Gangi S, Saccardi C,etc.Epidural analgesia during labor: impact on delivery outcome, neonatal well-being, and early breastfeeding. Breastfeed Med. 2012 Aug;7:262-8. doi: 10.1089/bfm.2011.0099. Epub 2011 Dec 13.
（3） 排尿延迟，新生儿第一次排尿延迟
（4）成年后药物成瘾，自闭症：
原因不明，据认为与缩宫素应用引产＼催生有一定关系。
麻醉减慢宫缩，有更多的需要用缩宫素[]，长期效应的观察需要加强。
缩宫素引产增加自闭症的发生率
Weisman O, Agerbo E, Carter CS,ect.Oxytocin-augmented labor and risk for autism in males.
Behav Brain Res. 2015 May 1;284:207-12. doi: 10.1016/j.bbr.2015.02.028. Epub 2015 Feb 20.
Augmentation of labor with OT was modestly associated with an increased risk for autism in males (HR 1.13; 95% CI, 1.00-1.26; P = 0.04), but not in females (0.99; 0.77-1.27; P=0.95).
Gregory SG, Anthopolos R, Osgood CE,ect.Association of autism with induced or augmented childbirth in North Carolina Birth Record (1990-1998) and Education Research (1997-2007) databases. JAMA Pediatr. 2013 Oct;167(10):959-66. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2904.
（四）其它在产程中应用的镇痛镇静药物的影响
1. 杜冷丁（哌替啶）的副作用
常用于产科镇痛,单次肌注50～ 100mg 或25～ 50mg。产妇应用哌替啶可使胎儿对糖的利用和代谢下降,并改变胎儿正常的脑电图,使之呈现与窘迫胎儿相似的脑电图波形。母体应用哌替啶的剂量和给药至胎儿娩出的时间间隔DDI 是导致新生儿抑制的药理基础。肌注哌替啶DDI 在1h 以内或4h以上的新生儿和正常未用药的新生儿相比无显著差异,而DDI为2～ 3h 的新生儿,出现呼吸抑制的机率明显增加。在母体的乳汁中可测出阿片类及其代谢产物,应用同等镇痛效果的哌替啶,其代谢产物在对母体产生相当强的镇痛作用的同时,可在新生儿体内积累,产生明显的中枢兴奋作用,引起抽搐[10]。尽管如此, 在胎儿窘迫时应以不用哌替啶为上策。总之, 产妇应用哌替啶的指征应严加控制, 能不用则不用, 能少用则不多用（晏馥霞, 崔健君, 陈华.哌替啶用于硬膜外阻滞剖宫产术中对新生儿影响的研究.中华麻醉学杂志, 1994 ;14(5):342）
母体接受哌替啶后, 可能造成对新生儿的呼吸抑制。临床及实验证明, 哌替啶延缓了支持呼吸时间, Apg ar 评分降低,氧饱和度及每分钟通气量也降低。这些副作用与哌替啶的剂量和给药距婴儿分娩时间的间隔密切相关, 如掌握好这两方面的尺度, 则对新生儿影响不大。胎儿显露哌替啶最高作用时间,应在母体给药后2 ～ 3 小时对胎儿影响最为显著, 因此, 在婴儿娩出1小时之内或超过4小时, 给予母体哌替啶50 ～ 100mg , 与未接受哌替啶的新生儿比较,则无更多的抑制副作用。（王景银，陈子华.分娩期镇痛药物的应用.实用乡村医生杂志.2000,7 (5)
值得提出的是,在母体的乳汁中可测出阿片类及其代谢产物[ 4] , 应用同等镇痛效果的哌替啶, 其代谢产物在对母体产生相当强的镇痛作用的同时, 可在新生儿体内积累, 产生明显的中枢兴奋作用, 引起抽搐。所以哌替啶用于分娩镇痛时, 宜严格掌握用量、给药方式, 并注意其负面影响。
2. 安定
孕晚期及分娩期用此药可造成新生儿窒息[3 ]。分娩期母体静注时0. 2～ 0. 3mg /kg ,总量不超过30mg 对胎儿无明显抑制,超过此剂量可产生明显的抑制作用, Apg ar 评分中肌张力的评分明显减少,新生儿可出现低血压、低体温和尿潴留[（孟凌新. 分娩镇痛对胎儿和新生儿的影响. 实用妇产科杂志,2000, 16( 2): 102. 5)
3. 其它药物
苯二氮类药物、三环类抗抑郁药、抗胆碱药及苯巴比妥等抗癫痫药物对认知功能均有一定影响。苯二氮类药物的镇静、催眠及抗焦虑作用明显，目前临床仍广泛使用。该类药物长期、高剂量应用可引起认知功能障碍，这与其对ω1 受体的作用有关。药物引起的意识障碍，主要是药物对中枢神经系统的直接神经毒性作用及扩张外周血管引起的脑灌注不足所致（王 瑛，陈生弟.药物对中枢神经系统的不良影响. 世界临床药物.2009 ,第30(7):309-393
近年来,大量实验研究均证实了常用全麻药比如氯胺酮、七氟醚、异氟醚等对啮齿类和灵长类动物发育期的大脑具有神经毒性, 临床回顾性研究也表明在四岁之前接受过麻醉和手术的儿童,出现远期读写及计算能力障碍的风险性增加,人们越来越关注常用的全麻药对发育期大脑的安全。人类神经元增殖及迁移在孕中期开始加速并在孕中期后达到高峰,突触形成期即“易损期”始于孕中期一直持续至出生后的几年。
（赵天云.孕中期大鼠母体氣胺酮麻醉致子鼠海马发育异常及情绪障碍.南方医科大学硕士毕业论文.2011.）
（五）总结
分娩是一个自然现象，不是疾病，分娩过程中的不适也是生理现象的一部分，机体为了应对分娩产痛，产生内部的调整机制，产生多巴胺、内腓肽类物质，提高应对能力，减轻疼痛。产痛的发生与精神因素影响有密切关系，过度紧张导致疼痛增加，全产程的陪伴、支持性的照顾，给予精神和生理的支持，应用非药物的方法，有助于产程顺利进展，母子平安顺产。麻醉药品有一定的副作用，已知和未知的危险性，应加强管理，严格掌握指征，认真评估，对有指征的产妇慎重的应用，以避免对母儿不良的影响。
（海南医学院 张宏玉）
